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Anno 2008 PDF Stampa

Linee guida ESC sulla diagnosi e gestione dei pazienti con embolia polmonare acuta.

ESC Embolia polmonare acuta 2008.pdf ESC Embolia polmonare acuta 2008.pdf (1.04 MB)

La European Society of Cardiology (ESC) ha recentemente pubblicato le nuove linee guida sulla diagnosi e gestione dei pazienti con embolia polmonare acuta (EPA). Ecco in sintesi i punti più importanti e le principali novità rispetto alla precedente versione del 2000.

 

Sottolineata anzitutto nella parte introduttiva la difficolta’ e l’importanza diagnostica di questa condizione in cui la maggior parte delle morti (> del 90%) avvengono in pazienti non trattati mentre meno del 10% in pazienti correttamente diagnosticati e trattati.

Introdotta l’importante distinzione di EPA ad alto rischio vs non-alto rischio (intermedio e basso) rispetto alla precedente classificazione in forme massive, sub-massive e non massive piu’ meramente descrittiva, sulla base della mortalita’ intra-ospedaliera e a 30 giorni (> del 15 % nei pazienti ad alto rischio e del 3-15% e < dell’1% circa nei pazienti a rischio intermedio e basso, rispettivamente).

Definiti ad alto rischio i pazienti in shock ed i pazienti con grave ipotesione sistemica (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o riduzione di almeno 40 mmHg rispetto al valore basale per almeno 15 min) mentre vengono considerati a non-alto rischio tutti gli altri, all’interno dei quali, i pazienti a rischio intermedio vengono distinti da quelli a basso rischio in base alla presenza di mionecrosi (troponina positiva) e/o di segni di disfunzione ventricolare destra (indicata da metodiche d’immagine o dalla positivita’ dei peptide natriuretici, BNP e NT-proBNP).

Sulla base di tale distinzione nei pazienti ad alto rischio viene raccomandata la fibrinolisi (Classe I LE A) oltre all’anticoagulazione. In pazienti con controindicazioni assolute alla fibrinolisi (o in caso di fibrinolisi inefficace) è invece raccomandata l’embolectomia chirurgica (Classe I LE C) o percutanea (Classe IIb LE C).

Nei pazienti a non alto rischio è invece raccomandata l’anticoagulazione (da iniziare, nei pazienti con probabilita’ clinica intermedia e alta, anche prima della conferma diagnostica) privilegiando il fondaparinux o le eparine a basso peso molecolare rispetto all’eparina non frazionata, tranne che nei pazienti con insufficienza renale. In particolare, nei pazienti a rischio intermedio non viene raccomandata la fibrinolisi routinaria ma viene riservata questa opzione solo a casi selezionati (Classe IIb LE B).

Da segnalare inoltre un utile algoritmo diagnostico per le forme di EPA non ad alto rischio in cui viene suggerito, dopo avere definito la probabilita’ clinica di EPA (in modo implicito o utilizzando sistemi di punteggio codificati come il Wells score o il revised Geneva score), di impiegare il test per il D-dimero (con metodiche ELISA o derivate dall’ELISA e non con i vecchi test al lattice) in caso di probabilita’ clinica bassa e intermedia che esclude ragionevolmnete la diagnosi (e permette di evitare con sicurezza la terapia anticoagulante) in circa il 30% dei pazienti in caso di negativita’. In caso di probabilita’ clinica alta (o di positivita’ del D-dimero in malati con probabilita’ clinica intermedia e bassa) è invece suggerito di eseguire una tomografia computerizzata multidetettore limitando l’uso della scintigrafia ventilo-perfusoria in pazienti con controindicazioni alla TC multidetettore. Nei centri in cui e’ disponibile una TC a singolo detettore viene considerata parte obbligatoria nella strategia diagnostica la ecografia venosa con compressione degli arti inferiori e soprattutto con tecnica doppler.

Infine per quanto riguarda la prevenzione secondaria, da segnalare per i pazienti neoplastici la nuova raccomandazione (Classe IIa LE B) di privilegiare le eparine a basso peso molecolare rispetto al warfarin nei primi 6 mesi dopo l’episodio di EPA.

 
Monday 21 April 2014 04:30
 
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